Sağlıkta neoliberal dönüşümün bir parçası olarak Genel Sağlık Sigortası
Kamuda özel sağlık uygulamalarını teşvik eden ve kamu-özel işbirliğini özel sektör lehine geliştirmeyi hedefleyen model, Türkiye’de son yıllarda uygulamaya konan “Sağlıkta Dönüşüm Programı” adı verilen politikaların da temelini oluşturuyor. Sağlık Bakanı Recep Akdağ, reform ifadesini doğru bulmadığını, bir yenilik getirmediklerini çok önceden başlatılan uygulamaları derinleştirdiklerini ifade ediyor. Haklı. Her ne kadar hükümetin emekçilere son saldırılarından biri olsa da bu, AKP’nin bulduğu yeni bir program değil. Somut olarak 2003’te uygulamaya konmuş olsa da, sağlıkta dönüşüm programı aslında 1980 sonrası neoliberal dönüşüm politikalarının bir sonucudur. Bu dönüşümün sağlık alanını nasıl biçimlendirdiği, hem sağlık çalışanları hem de halk sağlığı açısından ne tür yıkıcı etkileri olduğu gün geçtikçe açığa çıkıyor. Yoksulları ölüme terk etmek, AKP dahil bu süreçteki tüm iktidarların suçudur. Şimdi bu suç Genel Sağlık Sigortasıyla biraz daha ağırlaşıyor.
“Sağlıkta Dönüşüm Programı” adı verilen politika Türkiye’yle sınırlı değil. Doğu Avrupa’dan Afrika’ya, Latin Amerika’dan Asya’ya kadar geniş bir coğrafyada uygulamaya konan bu politikalar, sağlığın finansmanının kurulacak sağlık sigortasından karşılanması, sağlık hizmetlerinin sunumunun ademi merkezileştirilmesi, hastanelerin özerk işletmeler haline getirilmesi, sağlık hizmetlerinin sunumunda özel sektör payının arttırılması ve sağlık hizmeti kullanımında katılım payı uygulanmasını hedefliyor.
Sağlık alanının neoliberal politikalar doğrultusunda yeniden yapılandırılması için uygulamaya konan programların temel gerekçesi, bir yandan kamu sağlık harcamalarının karşılanması mümkün olmayan bir düzeye ulaştığı, diğer yandan da sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesinin düşük ve verimsiz olduğu. Oysa bu tezlerin, başarısızlığı test edilmiş “kapitalist” doğrular olduğunu özellikle belirtmek gereklidir. Örneğin Dünya Sağlık Örgütü sağlık hizmetlerinin kamu eliyle sunulduğu Küba’nın kamusal sağlık sistemini başarılı bir model olarak değerlendirmesine rağmen, Dünya Bankası bu başarılı modeli yukarıda belirtilen liberal tezlerle çelişmesi nedeni ile dikkate almıyor.
Türkiye’de 2003’ten itibaren uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programı, hastanelerin idari ve mali özerkliğe kavuşturularak işletme haline dönüştürülmesi, birinci basamak sağlık hizmetlerini yürütmek için etkin sevk sistemi dahilinde işleyen aile hekimliğinin kurulması, prim temelli genel sağlık sigortası uygulaması, emeklilik ve sağlık sigortası hizmetlerinin ayrılması ve sağlık sigortası ile sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi, özel sağlık ve hayat sigortalarının teşvik edilmesi kapsamında yedinci ve sekizinci beş yıllık kalkınma planlarına alınmıştı.
Son günlerde ise emekçi ailelerinin ocağına başka bir ateş düştü. Ateşin adı Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir başka temel unsuru olan Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulaması. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun Zorunlu Genel Sağlık Sigortalısı olunmasına ilişkin hükmü 1 Ocak 2012 tarihinde yürürlüğe girdi.
Harcamaya Göre Gelir Testi
GSS, katılımın zorunlu olduğu primli bir sistem. Her sigortalıdan prime esas gelirinin yüzde 12,5’i oranında sağlık primi kesilmesini öngörüyor. Uygulama, 18 yaşından büyük olup da sağlık yardımı alamayan çocuklar, işsizler, yabancılar, ayda 30 günden az SSK’lı olarak SGK’ya bildirilenlerin 31 Ocak 2012 gününe kadar kaymakamlığa gidip gelir testi yaptırmasını öngörüyordu. Gelir testi kişilerin harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarının tespiti anlamına geliyor. Bir ailede birden fazla gelir testine gidecek çocuk varsa hepsi GSS primi ödemek durumunda. Bu tarihe kadar gelir testine gitmemiş olanların aylık kişi başına geliri 1773 liradan çok olduğu kabul edilecek ve kendilerine her ay 212,76 lira borç çıkartılacak. Gelir testi sonuçlarına göre;
- Asgarî ücretin üçte birinden (295,50 TL'den) daha az geliri bulunan kişiler yeşil kartlı gibi değerlendirilecekler. Primlerini devlet ödeyecek ve sadece devlet hastanelerine gidebilecekler.
- Kişi başına aylık geliri 295,50 TL ile 886,50 TL arasında geliri bulunan ailelerin GSS kapsamı dışında bulunan bireyleri ayda 35,50 TL,
- Kişi başına aylık geliri 886,50 TL ile 1773 TL arasında geliri bulunan ailelerin GSS kapsamı dışında bulunan bireyleri ise ayda 106,38 TL,
- Kişi başına aylık geliri 1773 TL'nin de üzerinde olan ailelerin GSS kapsamı dışında bulunan bireyleri ise ayda 212,76 TL, prim ödeyerek Genel Sağlık Sigortasından faydalanabilecekler.
Hiçbir geliri olmayanların GSS primini de giderleri belirleyecek! Bu programa göre devletin, Türk-İş’in Ocak 2012 verilerine göre 958 lira olan açlık sınırı ve 3 bin 123 lira olan yoksulluk sınırını dikkate bile almadığı görülüyor. Gelir testi soruları arasında hane halkının ne sıklıkta et, süt, sebze ve meyve tükettiği dahi bulunuyor. Yani bunları ayda birden fazla tüketenler zengin sayılabilir!
Gelir testinin sağlayıcısı ise yeni kurulan Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı. Bakanlığa alınan 3000 eleman her yıl yeşil kartlı aileleri ziyaret edip, gelirlerini tespit edecek ve tespit ettikleri gelire göre de yeşil kart kapsamından çıkarıp, GSS primi öder hale getirecek. Yoksul evleri her yıl ziyaret edilip, evin kirasının nasıl ödendiği, yiyecek ve giyim eşyalarının nasıl satın alındığı vs. tespit edilecek. Kanuna göre çağrı üzerine çalışanlar ile kısmi süreli iş sözleşmesi ile çalışanlar eğer SGK’ya 30 günden az bildirilmişlerse gelir testi yaptıracaklar, ardından gelir testi ile SGK’ya başvurup kendilerini prim borçlusu haline getirecekler. Bu işlemi yapmadıkları takdirde, ne kendileri ne de bakmakla yükümlü oldukları eş ve çocukları sağlıktan yararlanamayacağı gibi borçları da çoğalmaya devam edecek. İster gelir testine gitsin ister gitmesin her GSS prim borçlusu her ay bankaya gidip çıkan borcu ödemek zorunda. Ödemezse hem her ay borç birikecek, gecikme zammı ilave edilecek hem de borcu olduğu için sağlık yardımı alamayacak. Üstelik uzun süre geçmeden SGK’nın icra takibiyle karşı karşıya kalacak.
Sistemde, kişilerin bir önceki yıla ait sağlık giderlerinin miktarına bakılarak, bir sonraki yıl ödeyecekleri prim miktarında artış ya da düşüş yapılabiliyor. Yani, tıpkı kasko uygulamasında olduğu gibi, sağlıkta da bundan sonra “hasarsızlık indirimi” söz konusu olabilecek. Çok kullanan çok, az kullanan az ödeyecek. Sadece bu bile yasanın bakış açısını gösteriyor, yasa hizmeti esas alan bir bakış açısı yerine finansmanı ve kârı esas alan bir bakış açısına sahip.
Katkı Payı Soygunu
Hükümete göre; Genel Sağlık Sigortası (GSS); “tüm nüfusu kapsayacak”, “sağlık sistemine sürekli ve belirsiz bir kaynak aktarımı gereği ortadan kalkacak”, “18 yaş altındaki herkes sosyal güvenlik kapsamına alınacak”. Ayrıca, “hizmet planlaması, uygulaması ve değerlendirilmesinde hizmeti kullananlar da yer alacak”, “hizmet; toplum katılımı ilkeleri üzerine oturtulacak”. Tüm bu özlü öngörülerin anlamı ve gerçek hedefi açıktır: Sağlık hizmetlerinin serbest piyasa koşullarında sunulması. “Toplum katılım”ından anlaşılması gerekense halkın sağlık giderlerine katılması sonucu sürekli mali kaynak yaratılmasıdır. Ve tabii katkı payı... Başka bir ifadeyle, sağlık hizmetinin devletin belirlemiş olduğu fiyatların üzerinde kalan kısmını kişinin doğrudan kendi cebinden finanse etmesi. Dünya Sağlık Örgütü, hastanın sağlık hizmetine ihtiyacı olduğu zaman eğer katkı payı ödemek gibi bir zorunluluk varsa, bu durumda sağlık birimlerine başvurma eğiliminin yüzde 40,6 - yüzde 43,5 oranında azaldığını belirtiyor. Yapılan çalışmalarda katkı payının poliklinik başvurularında yüzde 24 civarında azalmaya neden olduğu ve bu program anlayışıyla tüm dünyada temel teminat paketinin içerisinde bulunan sağlık hizmetlerinin çeşitliliği ve genişliğinin azaldığı, katkı payının ise sürekli arttığı görülüyor. Özetle, sosyal güvenliğe bağlılık yelpazesinin genişlemesi, sağlık hizmetinde daha geniş bir kapsayış anlamına gelmiyor.
Yasanın en kritik yanlarından biri de verilecek sağlık hizmetlerini, GSS’nin “en önemli ayaklarından birisi” olarak kabul edilen “temel teminat paketi” ile sınırlı tutması. Temel Teminat Paketi (TTP) ile “finansal açıdan uygulamaları tehlikeye sokacak istisnai başlıklar ve hizmetler paket içinde öncelikle yer almamalıdır” anlayışından hareketle, sağlık hizmetlerinin kapsamı belirlenecek. Yani TTP kapsamı daraltılırken, katkı paylarının artırılması, tedavi masrafları yüksek olan kronik ve ölümcül hastalıklarınsa paket dışında bırakılması planlanıyor. Ya da sigortalının hastalığı temel sağlık hizmeti ile giderilemeyecek düzeyde ise, sağlık sorunu ancak özel sağlık sigortasına sahip olması halinde çözülebilecek. Bu da, özel sigorta şirketlerine “müşteri” yaratılması anlamına geliyor. Temel teminat paketinin içeriği her yıl kurum tarafından belirlenecek ve “güncellenecek”. Anlamı ise her yıl paketin kapsamının daha da daralacağı.
Kapitalist sağlık hizmeti anlayışının katkı paylarına ve özel sigortacılığa yönelmesinin iki temel nedeni var. Bu anlayış ilk olarak, vergiye dayalı modelden sigortaya dayalı modele geçilmesiyle kapitalistlerin vergi yükünün azaltılmasını sağlıyor. Katkı payları, yoksulların sağlık hizmetine ulaşmasını engellemekle kalmıyor, gelir dağılımı eşitsizliğini derinleştiren ve bunun üzerinden halk sağlığını bir kez daha bozan bir işlev de görüyor. İkincisi, özel sigortacılığı geliştirerek kapitalist sınıfın bir bölüğünü besliyor. Bu temelde GSS, kapitalizmin doğasında olan emekçiyi öldürene kadar çalıştırma, hastalanınca da ölüme ve sigorta şirketlerinin insafına terk etme suçunun bizzat devlet tarafından itirafı değil de nedir?
Başbakan Erdoğan yasanın kabul edildiği 2008 yılında “Her doğan sigortalı doğacak” diyordu. Daha sonra anladık ki 18 yaşın altındakilerden de katkı payı alınacağı kastediliyor! Şu anda adına prim ödenmeyen çocukların yasa gereğince ebeveynleri borçlandırılıyor. Erdoğan o dönemde yasayı protesto etmek için eylem yapanlara “Yalancılar” diyordu, “Hak kaybı olmayacak”! Oysa kimin yalan söylediğini anlamak için alim olmak gerekmiyor.
Kapitalist Bütçelerin Kara Deliği: Yaşam Hakkı
Sosyal güvenlik sistemindeki açık yıllardır “kara delik” olarak ifade ediliyor. Resmi veriler sosyal güvenlik sistemine yapılan bütçe transferlerinin 1999 yılında yüzde 10,5 iken, zaman içerisinde dalgalı bir seyir izleyerek 2006 yılında yüzde 12,9’a ulaştığını gösteriyor. Bu transferleri Gayri Safi Milli Hasıla (GSMH) açısından değerlendirirsek, 2006 yılı için GSMH’nın sadece yüzde 4,0’ı sosyal güvenlik sistemine aktarılmış.(1) Araştırma şirketi Deloitte'un "Türkiye'de ve Dünyada Sağlık Ekonomisi 2008 Raporu"na göre, Türkiye'de sağlık harcamaları OECD ortalamasının beşte biri düzeyinde bulunuyor. Rapora göre, Türkiye'deki toplam sağlık harcamalarının GSMH'ye oranı yüzde 7.6. Türkiye sağlık harcamalarında Avrupa’da ise son sırada yer aldığı halde, liberallere ve hükümete göre rakamlar, sosyal güvenlik sisteminin, bütçenin yaklaşık yüzde 10-13’ünü, GSMH’nın yüzde 4’ünü yutan bir “kara delik” olduğunu gösteriyor. Eğer sosyal güvenliği tüm toplum için temel bir hak, bu güvence sisteminden istisnasız herkesin yararlanmasını zorunluluk olarak görmezsek, bu tespit elbette doğrudur. Belli ki AKP bu kara deliği işçilerin ve emekçilerin bedeniyle kapatmak istiyor. Oysa Maliye Bakanlığı, 2010 yılında bütçenin faiz ödemeleri sebebiyle 4 milyar 455 milyon lira açık verdiğini açıklamıştı. Bu sene ise 350,9 milyar liralık bütçede, faize ayrılan pay 50,3 milyar TL. Yani genel bütçenin yüzde 14,3 faize gidecek. Ordu ve emniyete toplamda ayrılan pay ise sadece 2011 yılı bütçesinde 20 milyar dolardı. Sosyal güvenlik sistemine bütçenin yüzde 10-13’ünün aktarıldığı ve bu nedenle sosyal güvenlik sisteminin “kara delik” olarak tanımlandığı düşünüldüğünde, bütçeyi yutan faiz ödemelerinin ya da savaşa ayrılan payın Türkiye’nin finans sorunu gündeme geldiğinde hiç hatırlanmaması ne ilginçtir.
Sosyal Güvenlik Kurumu’nun verilerine göre Aralık 2007 tarihi itibariyle ülke nüfusunun yüzde 87’si sosyal güvence kapsamında. Oysa saha çalışmaları ülke nüfusunun yüzde 35’inin herhangi bir sosyal güvenceye sahip olmadığını gösteriyor. TBMM’ce kabul edilen 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ise yurttaşların bu ihtiyacının gereği olarak gündeme getirilmedi elbette. Çünkü, söz konusu kanunun gerekçesinde “Sosyal güvenlik sisteminin yaşadığı finansman sorununun, ekonomik göstergeleri de olumsuz etkilediği”, “son yıllarda bizzat sosyal güvenlik sisteminin kendisinin ülke ekonomisinde istikrarsızlık yaratan ana sebeplerden biri haline geldiği” belirtilerek, yasanın çıkış amacının yaşanan bu finans “sorununa” çözüm getirmek olduğu ifade edilmektedir. Yani devlet bütçesindeki “sağlık harcamaları yükünü” hafifletmek amaçlanıyor. Devletin böylece, özelleştirme politikası kapsamında sağlık hizmetini GSS’ye havale edip şirketleştirerek satmayı planladığını öngörmek hiç de zor değil.
Tüm bunlara şaşırmamak gerek çünkü kapitalist düzende sağlık hizmeti üretimini kural olarak pazar ekonomisi kuralları düzenler. Neoliberal sağlık politikalarının altında yatan temel kural, özel sektörün kamu sektöründen daha verimli çalıştığı yalanıdır. Bu iddiaya dayanılarak, sağlık hizmetinde kamu kurumlarının rolünün azaltılması yoluna gidilir. Asıl nedense şüphesiz başka. 70’lerden sonra bant üzerinde ve uzmanlık gerektiren bir üretim biçiminin yerini, bilgisayarların makinelerin aldığı, kalifiye iş gücüne olan ihtiyacın azaldığı, işsizliğin arttığı, emeğin ucuzladığı bir döneme girildi. Artık sermaye daha önce devletten talep ettiği temel alt yapı ve sosyal hizmet alanlarına vergiler dolayımıyla katılmak istemiyor, tam tersine bu alanları ticarileştirerek kâr etmeyi istiyordu. Bu da devletin, eğitim ve sağlık gibi hizmetlerden elini çekmesi demekti. İMF ve Dünya Bankası ise bu programları teşvik eden açık aktörlerdir.(2) Emperyalist kapitalizmin bu kuruluşları, dünya çapında yaşanan krizden faydalanarak devletleri, sağlıkta neoliberal dönüşümleri gerçekleştirmeleri yolunda borç alımının bir koşulu olarak zorluyor uzun süredir. İMF, devletlerden, önceki yıllarda altına girdikleri ve krizlerin kısmen sebebi olan devasa borçları azaltmaları için yapısal düzenlemeler yapmalarını talep ediyor. Bugün Dünya Bankası uluslararası sağlık alanında baş kreditördür ve uluslararası sağlık politikası danışmanı/zorbası haline gelmiştir. Dünya Bankası’nın benzer uygulamalara zorladığı Latin Amerika ülkelerinde de son derece yıkıcı sonuçlara yol açan bu politikaları teşvik etme sebebi, sistemin temel menfaatçilerinin ABD hazinesi, uluslararası sermaye ve özel sağlık sigortası firmaları olmasıdır.
Sağlıklı Toplum Hayal Değildir
GSS’ye göre sağlık toplumsal değil, kişisel bir sorun. Bu yasa, kapitalist barbarlığın insan hayatına bakışını, savaşta da barışta da emekçileri kâr hırsıyla nasıl öldürdüğünü açıkça gösteriyor.
Peki sağlık hizmeti topluma yararlı olacak biçimde geliştirilemez mi? Cevabı kesinlikle evet. Bunun için önce tüm olanaklar göz önüne alınarak, planlı merkezi bir örgütlenme modeli geliştirilmelidir. Tüm özel sağlık kuruluşlarının kamulaştırıldığı, halkın koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinden gereksinimleri ölçüsünde ücretsiz olarak yararlanabildiği, sağlık hizmetinin toplumun içinde ve gezici olarak verildiği bir model. Toplum sağlığını bozan sosyoekonomik, çevresel ve siyasal faktörlerin ortadan kaldırılması için çalışmak, yani sağlık hizmetlerini toplum kalkınması faaliyetinin bir bileşeni haline getirmek amaçlanmalıdır. Oysa kapitalizm yapısal olarak bu hedeflerin tamamen uzağındadır. Kapitalizm açısından sağlık da para kazanılacak, kâr edilecek bir sektörden ibarettir. Devlet burada yalnızca kapitalistlerin gereksindiği sağlıklı emek gücünü üretmek üzere devreye girer. Dolayısıyla, kısmi iyileştirmelerle dahi sistem içi bir çözüm mümkün olamayacağından, ancak ve ancak sağlık hizmetlerinde metalaşmanın ortadan kaldırıldığı sosyalist bir düzen kurulduğunda verimli ve eşit sağlık hizmetine ulaşılabilecektir.
Kaynaklar:
1/ Osman Elbek ve Emin Baki Adaş , “Sağlıkta Dönüşüm: Eleştirel Bir Değerlendirme”, Gaziantep Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD ve Gaziantep Üniversitesi Sosyoloji Bölümü, Gaziantep, http://d.yimg.com/kq/groups/13740820/398871687/name/sdos.pdf.
2/ Dr. Tufan Kağan, “Sosyal Güvenlik Reformu ve Genel Sağlık Sigortası”, sunum, Çalışma ve Toplum Dergisi, sayı 8.
